Приложение 4. Акт приемки восстановленного благоустройства

Приложение 4
к Административному регламенту
администрации Теньгушевского муниципального
района предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров) на
производство земляных работ"

            Администрация Теньгушевского муниципального района

                          Республики Мордовия

            431210, Республика Мордовия, Теньгушевский район,

               с. Теньгушево, ул. Социалистическая, д. 45

                   тел. 8 (83446) 2-18-58 89279722999

                                  Акт

                 приемки восстановленного благоустройства

N ______                                             от "__" 20_______ г.

     Мы нижеподписавшиеся:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Представитель администрации Теньгушевского муниципального

                        района - Ф. И. О. должность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Представитель организации заказчика - Ф. И. О., должность)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Представитель организации, производящей работы - Ф. И. О., должность)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Представитель администрации поселения - Ф. И. О. должность)

     Составили   настоящий   акт о том,   что   элементы благоустройства,

нарушенные при производстве земляных работ, связанных с _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается вид работ, наименование объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

согласно   разрешению   (ордеру) N______ от "___" _____________ 201__ г.,

восстановлены  в  полном  объеме  в  соответствии  с требованиями  Правил

благоустройства территории ________________________ (сельского) поселения

Теньгушевского муниципального района (утв.____________)

     Примечания: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи: _____________________________ __________________________________

               (подпись, Ф. И. О.)               (подпись, Ф. И. О.)

         _____________________________ __________________________________

                (подпись, Ф. И. О.)              (подпись, Ф. И. О.)