Приложение 1. Заявление об установлении полномочий в качестве эксперта на проведение аккредитационной экспертизы

Приложение 1
к Положению о комиссии Департамента
образования и науки города Москвы
по аккредитации экспертов
и экспертных организаций города Москвы,
осуществляющих образовательную деятельность

                                                В Департамент образования

                                                    и науки города Москвы

                                                    125315, город Москва,

                                            2-й Балтийский переулок, д. 3

                                            _____________________________

                                                фамилия имя отчество

                                            _____________________________

                                               должность, место работы

                                            _____________________________

                                                  адрес регистрации

                                            _____________________________

                                                  адрес проживания

                                Заявление

      об установлении полномочий в качестве эксперта на проведение

                       аккредитационной экспертизы

     Прошу  аккредитовать  меня  в  качестве   эксперта   на   проведение

аккредитационной экспертизы образовательной деятельности и представляю  о

себе следующие сведения:

     1. _________________________________________________________________

         наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                       когда и кем выдан документ

     2. _________________________________________________________________

                     номер телефона, адрес электронной почты

     3. _________________________________________________________________

                         стаж работы в сфере образования

     4. _________________________________________________________________

             стаж работы в качестве эксперта, наименование программы

     5. _________________________________________________________________

         диплом о высшем образовании, наименование организации, выдавшей

_________________________________________________________________________

      документ о высшем образовании и о квалификации, наименование

_________________________________________________________________________

                 специальности, направления подготовки,

_________________________________________________________________________

                  наименование присвоенной квалификации

_________________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

                                    ИНН/СНИЛС

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Уровень образования, укрупненная группа профессий, специальностей

и направлений подготовки (для профессионального образования), в отношении

которой  претендент  подает  заявление  на  проведение   аккредитационной

экспертизы образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

     8. Наличие опыта:

      применения сетевой формы реализации образовательных программ;

      реализации образовательных  программ  с  применением  электронного

обучения;

      реализации образовательных программ  с  применением  дистанционных

образовательных технологий.

     К данному заявлению прилагаю документы:

      копия документа, удостоверяющего личность на ____ лист__;

       копии   документов,   подтверждающих   соответствие   полученного

образования и стажа работы (документов об образовании и  о  квалификации,

трудовой книжки, трудовых договоров за последние 3 года) на ____ лист__;

      рекомендация  от  руководителя  организации  по  последнему  месту

основной работы претендента в сфере образования на ____ лист__;

     согласие на обработку персональных данных на 1 листе.

     опись документов на ____ лист__.

      иные документы на ____ лист__.

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _________________________ N __________,

                                       (вид документа)

выдан ___________________________________________________________________

                                 (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

согласен(а)  на  обработку  моих  персональных   данных:  (фамилия,  имя,

отчество: дата рождения; контактный  телефон,  адрес  электронной  почты,

адрес проживания и регистрации, ИНН, СНИЛС, данные  паспорта  и  трудовой

книжки,  место  работы,  должность,  ученая   степень,     ученое звание)

Департаментом образования и науки города Москвы (далее -  Департамент)  с

целью обработки  материалов  для  прохождения  процедуры   аккредитации в

качестве  эксперта  по   государственной   аккредитации   образовательной

деятельности.

     Даю согласие на обработку Департаментом моих персональных данных, то

есть   совершение   следующих   действий:   обработку      (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, уничтожение персональных  данных),  а  также  на  передачу

информации  третьим  лицам,   в   случаях,   установленных   нормативными

документами вышестоящих органов и законодательством.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Настоящее согласие может  быть  отозвано  мною  в  любой   момент по

соглашению сторон. В случае неправомерного использования  предоставленных

данных согласие отзывается письменным заявлением.

"__" __________ 20__ г.     _____________________

                                   подпись                  ФИО

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона  от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" __________ 20__ г.     _____________________

                                   подпись                  ФИО

                                  Опись

                        представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Примечания

_________________________________________________________________________

               подпись                                ФИО

____________________

        дата