Приложение N 3. Заявление о желании принять ребенка на воспитание в семью и ознакомиться со сведениями о детях

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма

	__________________________ (наименование органа государственной власти)
	__________________________ __________________________
	от ________________________ (Ф.И.О (отчество - при наличии) гражданина (-ан))
	__________________________ __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/ в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы), ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ______________________ Паспорт: серия _______ N ____

_____________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ______________________ Паспорт: серия _______ N ____

_____________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе ____________ ребенка/детей <1>

(количество детей)

(ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна (-ен/-ны) <2>.

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"___" ______________ 20___ г.

_____________________ (подпись(и))

______________________________________

<1> Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).

<2> Указывается в случае обращения к соответствующему оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.