Приложение N 1. Заключение органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________

_____________________________________________________________

Дата рождения: __________________, зарегистрированный по адресу:

_____________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

_____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Дата рождения: __________________, зарегистрированный по адресу:

_____________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

_____________________________________________________________

Проживающий(щие) по адресу: _________________________________

_____________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ___________________

_____________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

_____________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

_____________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

_____________________________________________________________

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

_____________________________________________________________

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

_____________________________________________________________

условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность

_____________________________________________________________

принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки

_____________________________________________________________

и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть
передан на воспитание в данную семью)

должность		подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

_____________________________________________

<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.