Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
Форма
Бланк органа опеки |
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________
_____________________________________________________________
Дата рождения: __________________, зарегистрированный по адресу:
_____________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
_____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата рождения: __________________, зарегистрированный по адресу:
_____________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
_____________________________________________________________
Проживающий(щие) по адресу: _________________________________
_____________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________
_____________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))
_____________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)
_____________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (-лей))
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:
_____________________________________________________________
(в том числе: если количество детей, которых гражданин
_____________________________________________________________
желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые
_____________________________________________________________
условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность
_____________________________________________________________
принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки
_____________________________________________________________
и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть
передан на воспитание в данную семью)
|
|
|
|
|
должность |
|
подпись |
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П.
_____________________________________________
<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.
<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.
<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.