Раздел I

Раздел I (заполняется гражданином) (1)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол ______________ Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год рождения)

Место

рождения ____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _________________________________________________

Семейное положение __________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) ________________________

_____________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Адрес (по месту жительства) ___________________________________

_____________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) (при наличии)

_____________________________________________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) __________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

(вид документа)

серия ____________ номер _____________________________________

_____________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________

Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование органа)

дата ____________ номер _____________________________________

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью

_____________________________________________________________

Информация о ребенке (детях), которого (-ых) гражданин желал бы принять в семью (2)

Пол ____________ Возраст от ____________ до ____________ лет

Состояние здоровья ___________________________________________

Внешность: цвет глаз ________________ цвет волос _______________

Иные пожелания ______________________________________________

_____________________________________________________________

Регионы (3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

_____________________________________________________________

"___" __________ 2______ г.

подпись гражданина