Приложение N 1. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку субсидирования части
затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства, связанных с
реализацией народных проектов в сфере
малого и среднего предпринимательства,
прошедших отбор в рамках проекта
"Народный бюджет"

                                   Руководителю администрации МОГО "Ухта"

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                             (полное наименование

                                            юридического лица, ИП)

                                   ______________________________________

                                    (место нахождения юридического лица,

                                              место жительства ИП)

                                   ______________________________________

                                     (контактный телефон, номер факса)

Заявка
на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________________

ОГРН _______________________ дата регистрации ___________________________

ИНН ________________________ КПП (при наличии) __________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКТМО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ________________ БИК ___________________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон/факс __________________________ E-mail __________________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) __________________________________

Контактное лицо (ФИО, телефон) __________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с реализацией народных проектов в сфере малого и среднего предпринимательства, прошедших отбор в рамках проекта "Народный бюджет".

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Обязуюсь обеспечить выполнение следующих показателей в период с даты получения субсидии до _____________ г.:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение
Объем собственных средств, направленных на финансирование проекта	тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата 1 работника (при наличии)	руб.
Создано дополнительных рабочих мест	ед.
Объем налоговых платежей в бюджеты всех уровней	тыс. руб.

К заявке прилагаются следующие документы на __________ листах, перечень которых установлен постановлением администрации МОГО "Ухта" от "___" _________ 20__ N _____ "Об утверждении порядка субсидирования части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с реализацией народных проектов в сфере малого и среднего предпринимательства, прошедших отбор в рамках проекта "Народный бюджет".

___________   _____________________

 (подпись)    (расшифровка подписи)