Приложение N 5. Форма заявления о зачислении в образовательное учреждение

Приложение N 5
к Административному регламенту

                           Форма заявления

              о зачислении в образовательное учреждение

                              ___________________________________________

                              (наименование образовательного учреждения*)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в _______ класс ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   последнее - при наличии) ребенка)

Дата рождения: "_____" ___________________ 20____ г.

Место рождения: _________________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт - по  достижении 14-летнего   возраста)

серии ________ N _________________, выданное (выданный) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" ________________ _______г.

Адрес места жительства ребенка: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _____________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон и (или) e-mail: _________________________________

     адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

2) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) * ___________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон и (или) e-mail*: ________________________________

     адрес места жительства*: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу информировать о ходе предоставления услуги:

|  | - по электронной почте;

\--/

/--\

|  | - по телефону;

\--/

/--\

|  | - по почте.

\--/

Приложение: 1. __________________________________ на ____ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

            2. __________________________________ на ____ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

            3. __________________________________ на ____ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о    государственной    аккредитации,  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной   деятельности  в  учреждении,  права  и

обязанности  обучающихся,  в  том  числе  размещенными  на интернет-сайте

образовательного учреждения, ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                         (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

даю  свое  согласие  на   обработку персональных   данных моего  ребенка,

указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу  в  электронной форме по

открытым  каналам связи в сети Интернет в государственные и муниципальные

органы    и    долгосрочное    использование    в   целях  предоставления

образовательной  услуги согласно действующему законодательству. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

                                  _____________ _________________________

                                    (подпись)         (И.О. Фамилия)

                                                _________________________

                                                           (дата)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012

N 273-ФЗ   "Об  образовании  в  Российской  Федерации"  даю  согласие  на

обучение        моего        несовершеннолетнего        ребенка        на

_____________________________  языке;  на получение образования на родном

языке        из    числа    языков    народов    Российской    Федерации:

______________________________________________.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

                                  _____________ _________________________

                                    (подпись)         (И.О. Фамилия)

                                                _________________________

                                                           (дата)

_______________________

     * Заполняется    при   наличии    второго     родителя    (законного

представителя).