Приложение N 1
к Порядку
На бланке заявителя
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении проверки
_________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
в лице _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующего на основании: ______________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя: приказ о
назначении на должность, доверенность)
направляет на проверку (результаты инженерных изысканий / проектную
документацию / результаты инженерных изысканий и проектную документацию)
________________________________________________________________________.
(вид направляемой документации)
I. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
а) наименование объекта (объектов): ____________________________________;
(в соответствии с контрактом)
б) адрес объекта (объектов): ___________________________________________;
в) основные технико-экономические показатели объекта (объектов)
капитального строительства:
Наименование показателей |
Ед. изм. |
Значение |
Для земельного участка: | ||
Площадь земельного участка согласно правоустанавливающим документам |
|
|
площадь застройки |
|
|
площадь озеленения |
|
|
площадь твердых покрытий |
|
|
Для объекта капитального строительства: | ||
Продолжительность строительства |
мес. |
|
Срок службы |
год |
|
Проектная мощность |
|
|
Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения (с разделением по их назначению) |
м |
|
(Далее указывается для каждого здания или сооружения): | ||
(для объекта производственного или непроизводственного назначения) | ||
Площадь застройки (здания или сооружения) |
|
|
Общая площадь (здания или сооружения) |
|
|
Протяженность (сооружения) (если применимо) |
м |
|
Строительный объем в том числе подземной части |
|
|
| ||
Максимальная высота от планировочной отметки земли до верха конструкций |
м |
|
Этажность |
эт. |
|
Количество этажей в том числе подземных этажей |
эт. |
|
| ||
Вместимость (если применимо) |
чел. |
|
Количество работников (если применимо) |
чел. |
|
Площадь нежилых помещений (если применимо) |
|
|
Площадь жилых помещений (если применимо) |
|
|
Площадь встроенно-пристроенных помещений (если применимо) |
|
|
Класс энергоэффективности здания (если применимо) |
|
|
Удельный расход тепловой энергии на 1 площади (если применимо) |
|
|
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций (если применимо) |
|
|
Заполнение световых проемов (если применимо) |
|
|
Лифты (если применимо): | ||
Количество |
шт. |
|
Габаритные размеры кабин |
м |
|
Количество остановок |
шт. |
|
Эскалаторы / траволаторы (если применимо): | ||
Количество |
шт. |
|
Угол наклона |
град. |
|
Иные показатели |
|
|
(Для линейного объекта) | ||
Категория (класс) |
|
|
Протяженность |
м |
|
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) (если применимо) |
|
|
Тип, уровень напряжения линий электропередачи (если применимо) |
|
|
Площадь полосы отвода (если применимо) |
|
|
Ширина полосы отвода (если применимо) |
м |
|
Иные показатели |
|
|
г) наименование и реквизиты документов о предоставлении земельного
участка, на котором предполагается осуществить строительство объекта
капитального строительства _____________________________________________.
II. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах,
осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные
изыскания: 1
а) полное наименование юридического лица ________________________________
________________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица: __________________________________
________________________________________________________________________.
III. Идентификационные сведения о застройщике:
а) полное наименование юридического лица: _______________________________
________________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица: __________________________________
________________________________________________________________________.
IV. Идентификационные сведения о заявителе: 2
а) полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при
наличии) физического лица _______________________________________________
________________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места
жительства физического лица ____________________________________________;
в) идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный
регистрационный номер, код причины постановки на учет юридического лица
или основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
________________________________________________________________________;
г) реквизиты документов (дата и номер), подтверждающих полномочия
представителя действовать от имени заявителя ____________________________
________________________________________________________________________.
Дополнительно сообщаем реквизиты заявителя для заключения договора:
а) полное и сокращенное наименование или фамилия, имя, отчество (при
наличии): ______________________________________________________________;
б) адрес местонахождения или адрес регистрации заявителя: _________;
в) почтовый адрес заявителя: ______________________________________;
г) адрес электронной почты (e-mail) заявителя (при наличии): ______;
д) ИНН/КПП заявителя (при наличии): _______________________________;
е) телефон/факс бухгалтерии заявителя (при наличии): ______________;
ж) банковские реквизиты заявителя: ________________________________.
V. Сведения о сметной (предполагаемой (предельной) стоимости объекта
использования атомной энергии.
Сметная (предполагаемая (предельная) стоимость объекта капитального
строительства составляет ________________________________________________
(указываются сведения о сметной или предполагаемой
(предельной) стоимости объекта использования
_________________________________________________________________________
атомной энергии, содержащиеся в контракте)
VI. Сведения о стоимости изготовления проектной документации и (или)
материалов инженерных изысканий, представленной на проверку
_________________________________________________________________________
(указываются сведения о стоимости изготовления проектной документации и
(или) материалов инженерных изысканий, представленной на проверку,
рассчитанной в ценах 2001 года)
VII. Приложения 3: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________ _______________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20__г.
------------------------------
1 При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания, приводятся сведения по каждому такому лицу.
2 В случае если застройщик и заявитель не одно и то же лицо.
3 Указывается перечень документов, направляемых для проведения проверки в соответствии с главой II Порядка с приложением описи представляемых материалов. В описи проектной документации и результатов инженерных изысканий должны быть также указаны шифры, инвентарные номера томов и номера версий (ревизий).
------------------------------