Приложение N 1.1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших,
объявленных умершими, признанных безвестно
отсутствующими) при исполнении обязанностей
военной службы (служебных обязанностей),
и детям лиц, умерших вследствие
военной травмы после увольнения
с военной службы (службы в органах в учреждениях),
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации"

Согласие на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________

_______________________________________________________________

паспорт ______________, выдан ____________,______________________

(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)

_______________________________________________________________

(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
	(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
	(адрес представителя субъекта персональных данных)
	(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
	(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б, на обработку с целью предоставления мне

__________________________________________________________________

(наименование меры социальной поддержки)

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" _____________ 20__ г. ______________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)