Приложение N 11. Заявление об отсутствии изменений в учетных данных

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Ведение
учета многодетных граждан, обратившихся с заявлением
о бесплатном предоставлении земельных участков в собственность"

В министерство труда и социальной защиты Тульской области

от ___________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

_____________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

_____________________________________

Паспорт:

_____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

_____________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

_____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об отсутствии изменений в учетных данных

Я ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

настоящим подтверждаю отсутствие изменении в ранее представленных мной сведениях.

Заявитель: _____________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

_________ 20 г.

Подпись гр. _________________________ подтверждаю.

____________________________________________________________________ ___ ___________

(должность. Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина) (подпись) МП.