Приложение N 2. Форма заявления многодетного гражданина о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Ведение
учета многодетных граждан, обратившихся с заявлением
о бесплатном предоставлении земельных участков в собственность"

Форма заявления
многодетного гражданина о согласии на проверку сведений, содержащихся
в представленных документах, и на использование персональных данных
многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей

____________________________________

(руководителю органа, уполномоченного

на ведение учета многодетных граждан)

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________

паспорт

____________________________________

____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и использование персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

представляющий установленные документы в

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(наименование органа учета)

в отношении себя, моих несовершеннолетних детей

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах, в отношении меня и моих несовершеннолетних детей и на использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей.

"___" _________ 20 ____ г.

___________

(подпись)

Подпись гр. __________________________________________________ подтверждаю.

______________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)

лица органа учета, удостоверяющего заявление гражданина)

м.п.