Приложение 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче заключения о соответствии
проектной документации плану
наземных и подземных коммуникаций
на территории муниципального
образования "Город Калуга"

                                       Заместителю Городского Головы -

                                       начальнику управления архитектуры,

                                       градостроительства и земельных

                                       отношений города Калуги

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                  СОГЛАСИЕ

                  субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _________N__________

выдан "______" ___________ ______ г. ____________________________________

                                               (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция

от 25.07.2011)  "О   персональных данных"   выражаю  согласие  управлению

архитектуры, градостроительства и  земельных   отношений   города Калуги,

расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Московская, д. 188, на обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я даю согласие на следующие  действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передача   (распространение,

представление, доступ).

     Я согласен(а) с тем,   что   персональные  данные  будут  ограничено

доступны   руководителям   и   специалистам     управления   архитектуры,

градостроительства  и   земельных отношений города Калуги исключительно в

целях обработки  персональных данных   с   соблюдением   законодательства

Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного законодательством срока хранения моих персональных  данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______" ___________ 20_____г.    ______________________________________

     дата                                           Ф.И.О.

______________________________

         подпись

Согласие принял(а) "_______" _________ 20_____ г.  ______________________

                           дата                           подпись

__________________________________

       Ф.И.О. специалиста

                                       Заместителю Городского Головы -

                                       начальнику управления архитектуры,

                                       градостроительства и земельных

                                       отношений города Калуги

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта представителя персональных данных

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия __________ N ________

выдан "_________" _______________ ___________ г. ________________________

                                                     (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая) _________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

25.07.2011) "О персональных  данных"  выражаю   согласие   на   обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества ___________

_________________________________________________________________________

                 моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

           (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                       дата и место его выдачи)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие   действия   с   персональными   данными

моего/ей  сына   (дочери,   подопечного,   доверителя):   сбор,   запись,

систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына  (дочери,

подопечного, доверителя) будут  ограничено   доступны   руководителям   и

специалистам  управления  архитектуры,   градостроительства и   земельных

отношений города Калуги,    расположенного    по    адресу:    г. Калуга,

ул. Московская, д. 188, исключительно в  целях   обработки   персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

 установленного законодательством  срока   хранения   персональных данных

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)  и  может   быть отозвано

мной в письменной форме.

"_______" ___________ 20_____г.    ______________________________________

     дата                                           Ф.И.О.

______________________________

         подпись

Согласие принял(а) "_______" _________ 20_____ г.  ______________________

                           дата                           подпись

__________________________________

       Ф.И.О. специалиста