Приложение N 1.2. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации на питание детям, беременным
женщинам и кормящим матерям"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: ______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с _________________________________________________________________________ ___

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ________________ Подпись ______________

Заявление зарегистрировано "__" ______________ 20 __ г., N ________.

подпись специалиста _____________________________

_____________________________