Приложение N 6. Заявка на выплату государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, установленных в соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений"

Заявка
ГУ ТО УСЗН ______________ района
на выплату государственных единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных
осложнений, установленных в соответствии с Федеральным законом от
17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

на ___________________ месяц 20 ___года

ед. изм. руб.

1	Наименование выплаты	Единовременное пособие и ежемесячная денежная компенсация гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
2	Период, за который производится выплата	20 года
3	Федеральный нормативный акт, в соответствии с которым осуществляется настоящая выплата	Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
4	Мероприятие
5	КБК
6	Код цели
7	Сумма заявки (в руб.)

Руководитель ________ ____________________

подпись (Ф.И.О.)

Исп.________________________

Тел.________________________