Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию информационной конструкции для физических лиц

Приложение 2
к Положению
об установке и эксплуатации
информационных конструкций на территории
Ивановского муниципального района

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию информационной конструкции для физических лиц

Регистрационный N

Дата регистрации

В администрацию Ивановского муниципального района

(наименование муниципального образования)

________________________________________________

(ФИО Заявителя, почтовый адрес для направления ответа,

телефон для связи)

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию информационной конструкции на территории Ивановского муниципального района сроком на _______ лет.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

______________________ (подпись Заявителя)

__________________________ (ФИО Заявителя)

МП "___" __________ 20___ г.

СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

ФИО ______________________________________________ телефон ________________

Паспортные данные _________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

ИНН/адрес регистрации ______________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОНСТРУКЦИИ

Кадастровый номер земельного участка в соответствии со Схемой размещения информационных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ивановского муниципального района

____________________________________________________________________ ______

Адрес места установки _____________________________________________________

Тип конструкции ___________________________________________________________

Освещенность ____________________________________________________________

Размеры (длина, высота) _______ Кол-во сторон ________ Общая площадь ________

Владелец места установки конструкции _______________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции ____________________

Номер рекламного места в соответствии со Схемой размещения информационных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ивановского муниципального района, либо кадастровый номер здания, на котором будет размещена информационная конструкция

____________________________________________________________________ ______