Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию информационной конструкции для юридических лиц

Приложение 1
к Положению
об установке и эксплуатации
информационных конструкций на территории
Ивановского муниципального района

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию информационной конструкции для юридических лиц

Регистрационный N

Дата регистрации

В администрацию Ивановского муниципального района

(наименование муниципального образования)

________________________________________________

(полное наименование юридического лица - Заявителя,

почтовый адрес, телефон для связи)

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку информационной конструкции на территории Ивановского муниципального района сроком на ___________ лет.

____________________________ ( ь уполномоченного лица)

____________________ (расшифровка подписи)

МП "___" _____________ 20___ г.

СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

Наименование юридического лица

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

ФИО руководителя ________________________________ телефон _________________

ИНН/КПП юридического лица ________________________________________________

Юридический адрес/почтовый адрес _________________________________________

Телефон __________________________________________________________________

Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН) __________________________________________

Контактное лицо __________________________________ телефон __________________

СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОНСТРУКЦИИ

Кадастровый номер земельного участка в соответствии со Схемой размещения информационных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ивановского муниципального района

____________________________________________________________________ _______

Адрес места установки информационной конструкции ____________________________

Тип конструкции ____________________________________________________________

Освещенность _____________________________________________________________

Размеры (длина, высота) _______ Кол-во сторон _______ Общая площадь _________

Владелец места установки конструкции ________________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции _____________________

____________________________________________________________________ _______

Номер информационного места в соответствии со Схемой размещения информационных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ивановского муниципального района, либо кадастровый номер здания, на котором будет размещена рекламная конструкция ___________

Координаты поворотных точек границ места установки информационной конструкции

____________________________________________________________________ _______