Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 24 октября 2019 г. N 2071

ЗАЯВКА N ___ от "___"__________ 20___ г.
на индивидуальный подбор компонентов донорской крови

Раздел 1. (заполняет медицинская организация)

Ф.И.О. реципиента
Дата рождения
Пол
ABO, Rh(D), С, с, Е, е, К
А/э антитела
Дополнительная информация*
Диагноз
Количество беременностей
Число детей с ГБН
Проведено гемотрансфузий
Дата последней трансфузии
Наименование компонента
Требуемые характеристики** (неидентичные, но совместимые)
Требуемое количество, ед. изм.
Дата, время взятия образца

Примечание:

* При необходимости определения групповой и резус-принадлежностей заполняется строка "Дополнительная информация"

** Заполнять при необходимости.

 Врач ____________________/__________   Контактный телефон ____________

            Ф.И.О.          подпись

 Заявку и образцы доставил ___________/______________________/_________

                            должность           Ф.И.О.         подпись

Раздел 2. (заполняет сотрудник экспедиции организации службы крови)

Дата, время получения заявки/образцов (нужное подчеркнуть)
Причина отказа в оказании услуги
Дата, время информирования заявителя об отказе

 _________/_______________________/_________

 должность          Ф.И.О.          подпись

Раздел 3. (заполняет сотрудник лаборатории организации службы крови)

Дата, время получения заявки и образцов
Причина отказа в оказании услуги
Дата, время информирования заявителя об отказе

 Врач клинической лабораторной диагностики ____________________/_________

                                                   Ф.И.О.        подпись

Требования к оформлению заявки.

1. Заявка должна быть подписана заведующим трансфузиологическим кабинетом или отделением переливания крови организации клинической трансфузиологии, в случае их отсутствия - лицом, уполномоченным администрацией организации клинической трансфузиологии.

2. Заявка должна содержать оттиск печати организации клинической трансфузиологии.

3. Должны быть заполнены все графы бланка заявки. В случае отсутствия информации следует ставить прочерк.

4. Сведения, указанные в заявке, должны полностью соответствовать информации на пробирках, содержащих образцы для исследований.

Требования к образцам.

1. Принимаются две пробирки вакуумные для гематологии (ЭДТА-К2 или ЭДТА-К3). V=4-5 мл (13 х 75), без поршня.

2. Цвет крышки - фиолетовый/сиреневый.

3. Наполненность - не менее 4 мл.

4. Наличие на пробирке маркировки с указанием ФИО больного, даты взятия образца.

5. При взятии образцов у новорожденных допустимо наличие одной пробирки с вышеуказанными параметрами, наполненность - не менее 2 мл.

6. Время доставки образцов с момента взятия не должно превышать 2 часа.

7. Для транспортировки использовать термоконтейнер с хладагентами!