Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 24 октября 2019 г. N 2071

Название учреждения Адрес N договора/N приказа Наименование структурного подразделения Должность, Ф.И.О., контактный телефон лица, уполномоченного оформлять заявки Подпись лица, уполномоченного оформлять заявки

Учреждение службы крови

ЗАЯВКА
N ____ от "___"_________ 20___ г.
на компоненты донорской крови

N п/п	Наименование	Информация о реципиенте (Ф.И.О., дата рождения, диагноз, N истории болезни)	Фенотип			Ед. изм.	Кол-во	Срок исполнения заявки	Примечания
			Группа крови (АВО)	Резус-принадлежность (антиген D)	Антигены эритроцитов (С, с, Е, е, К)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

 Дата, время приема заявки ____________________

 Заявку передал  _________/____________________/__________

                 должность        Ф.И.О.         подпись

 Заявку принял   _________/____________________/__________

                 должность        Ф.И.О.         подпись

Информация для потребителя
(см. на оборотной стороне)

Информация для потребителя

Форма заявки на компоненты донорской крови разработана с учетом требований приказа Минздрава России от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов", приказа Минздрава России от 19.07.2013 N 478н "Об утверждении норматива запаса донорской крови и (или) ее компонентов, а также порядка его формирования и расходования".

Требования к оформлению заявки.

1. Заявка должна быть подписана заведующим трансфузиологическим кабинетом или отделением переливания крови организации клинической трансфузиологии, в случае их отсутствия - лицом, уполномоченным администрацией организации клинической трансфузиологии.

2. Рекомендуем при составлении заявки предварительно получить консультацию о возможности оказания услуги.

3. Результаты предварительного согласования фиксируются. Рекомендуем своевременно корректировать заявки на бумажном носителе с учетом информации, полученной в ходе предварительного согласования.

4. Графы 1-9 заявки обязательны для заполнения, в случае нарушения данного требования заявка будет отклонена.

5. При составлении заявки для формирования запаса донорской крови и (или) ее компонентов в графе 3 привести ссылку на приказ Минздрава России от 19.07.2013 N 478н.