Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Порядку предоставления
компенсации расходов за
приобретенные за собственный
счет внешние комплектующие
части системы кохлеарной
имплантации в городе Севастополе

                                              Руководителю

                                              _______________________,

                                              (наименование учреждения)

                                              _______________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                              _______________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                              _______________________

                                              проживающего (ей)

                                              Паспорт или иной документ,

                                              удостоверяющий личность в

                                              соответствии с

                                              законодательством

                                              Российской Федерации

                                              ________________________

                                              серия _______ N _________

                                              выдан __________________

                                              "__"____________ _____ г.

                             Заявление

                    о предоставлении компенсации

 Прошу  выплатить  мне  компенсацию  расходов  за   приобретенные за

собственный счет  внешние  комплектующие  части  системы  кохлеарной

имплантации   как   законному   представителю     ребенка-инвалида с

нарушением слуха ____________________________________________

                    (ФИО ребенка, дата рождения)

 банк _______________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитного учреждения,

                        номер лицевого счета)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1) _________________________________________________________

 2) _________________________________________________________

 3) _________________________________________________________

 4) _________________________________________________________

 Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 Настоящим заявлением я, _______________________, в соответствии

 с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" свободно, своей волей и в  своем  интересе  даю

согласие   уполномоченным   должностным    лицам    Государственного

казенного учреждения  "Севастопольский  городской  комплексный  центр

социального обслуживания", зарегистрированного  по  адресу:  299029,

г. Севастополь,  ул. Хрусталева,  д. 27  (далее  -     оператор), на

обработку  (любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или

без использования таких средств  с  персональными  данными,  включая

сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение,    предоставление,     доступ),     обезличивание,

блокирование, удаление, в документальной, электронной, устной форме,

уничтожение персональных данных)  моих  персональных  данных  (любая

информация, относящаяся  к  прямо  или  косвенно   определенному или

определяемому физическому лицу (субъекту персональных  данных)),  на

обработку своих, а также несовершеннолетнего  ребенка  (подопечного)

следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии),

телефонный  номер,  электронный  адрес  (при  наличии),   паспортные

данные,  документы,   удостоверяющие   личность,   иные   документы,

подтверждающие   статус   гражданина,   данные,       содержащиеся в

свидетельстве о рождении, данные, содержащиеся в справке  о  составе

семьи, данные,  содержащиеся  в  документах,  выданных  медицинскими

учреждениями, учреждениями медико-социальной  экспертизы,  платежные

документы, реквизиты банковского счета.

 Вышеуказанные персональные  данные  предоставляю  для   обработки с

целью  обеспечения   соблюдения   законности   прав   на   получение

компенсации   за   приобретенные   за   собственный     счет внешние

комплектующие  части  системы  кохлеарной   имплантации     в городе

Севастополе.

 Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и

их   дальнейшую   обработку   в   целях   реализации    действующего

законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих  их

защиту, и при условии,  что  их  прием  и  обработка  осуществляется

лицом,  обязанным  соблюдать  требования  по  защите   и   обработке

персональных данных.

 Настоящее согласие дано мною до  момента  письменного  отзыва.  Мне

разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем  подачи

письменного заявления. Персональные данные, предоставляемые  мной  в

отношении  третьих  лиц,  будут  обрабатываться   только   в   целях

осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской

Федерации и города Севастополя на оператора  функций,   полномочий и

обязанностей.

                        Расписка-уведомление

 Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г. N_________

 Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

 "__" ___________ 20__ г. Специалист __________________