Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социального развития
Пермского края
от 11 декабря 2019 г. N СЭД-33-01-03-812

"Приложение 3
к Порядку предоставления
социальных услуг поставщиками
социальных услуг на дому

                        Сведения

                    о составе семьи

     Я, ________________________, сообщаю о том, что моя семья состоит из

следующих членов:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Место жительства (место пребывания)

     Я уведомлен(а) о том, что  территориальное  управление  Министерства

социального развития Пермского края имеет право  проверить  достоверность

предоставленных мною сведений путем направления соответствующего  запроса

в органы осуществляющие управление жилищно-коммунальным комплексом.

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

    "__" _____________ 20 ___ г. ___________________/ ___________________

                                                (подпись/ФИО)

".