Приложение N 7. Информированный отказ от проведения терапии ВИЧ-инфекции

Приложение N 7

к приказу Комитета

по здравоохранению

Алтайского края

от 29.12.2005 г. N 336

Информированный отказ от проведения терапии ВИЧ-инфекции

Я ____________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

19 ___ года рождения, проживающий по адресу __________________________________

________________________________________ , подтверждаю свой добровольный отказ

от лечения ВИЧ-инфекции:

Причина отказа:

Подпись больного: __________________________________ Дата: ___________________

(Ф.И.О. разборчиво)                                                 (подпись)

Врач: ______________________________________________ Дата: ___________________

(Ф.И.О. разборчиво)                                                 (подпись)

При нежелании пациента подписывать информированный отказ, данный документ может

быть подписан тремя медицинскими работниками.