Приложение N 6. Информированное согласие на проведение терапии ВИЧ-инфекции

Приложение N 6

к приказу Комитета

по здравоохранению

Алтайского края

от 29.12.2005 г. N 336

Информированное согласие на проведение терапии
ВИЧ-инфекции

Я _________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

19 ___ года рождения, проживающий по адресу _______________________________

________________________________________ , подтверждаю свое добровольное

согласие на проведение лечения ВИЧ-инфекции.

Я подтверждаю, что мне разъяснены необходимость проведения лечения ВИЧ-инфекции и действие назначаемых мне препаратов, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я проинформирован:

Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний. Что оно не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит возможность заражения мною других лиц.

Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препаратов или сроков обследования.

В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения.

Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России, они могут вызывать побочные реакции.

Что самовольное прекращение приема препаратов может привести к ухудшению состояния моего здоровья и снижению эффективности лечения в последующем.

Я обязуюсь:

Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по Установленному графику, сдавать на анализы кровь и мочу. Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача.

Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях приема препаратов или прекращении лечения.

Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения.

Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже, если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать, об этом лечащему врачу.

Подпись больного:___________________________________ Дата: __________________

(Ф.И.О. разборчиво)                                                 (подпись)

Врач: ______________________________________________Дата: ___________________

(Ф.И.О. разборчиво)                                                  (подпись)