Приложение. Ходатайство

Приложение

к Положению о наградах и

поощрениях администрации

города Барнаула

Ходатайство

о награждении (поощрении)________________________________________________

                               (наименование награды или поощрения)

1. Фамилия, имя, отчество лица, представляемого к награде (поощрению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол______________

4. Дата рождения_________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________________

                          год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими наградами награжден(а) ранее, даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Паспорт серия ______________N________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                                (когда, кем)

_________________________________________________________________________

11. ИНН__________________________________________________________________

12. Страховое свидетельство государственного пенсионного

страхования N____________________________________________________________

13. Общий стаж работы____________________________________________________

14. Стаж работы в отрасли _______________________________________________

15. Стаж работы в данном коллективе______________________________________

16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступ ления	ухода

17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура к награждению рекомендована__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, инициирующего ходатайство, место его нахождения)

Руководитель органа,

инициирующего ходатайство________________________________________________

                                подпись             фамилия, инициалы

                   М.П.

Согласовано (Отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)

Глава администрации

_________ района____________________________________ ____________________

                            подпись                    фамилия, инициалы

                   М.П.

Согласовано (Отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)

Руководитель структурного

подразделения администрации

города___________________________________________________________________

                            подпись                   фамилия, инициалы