Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача жилых помещений,
находящихся в муниципальной
собственности, в собственность граждан"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Ф.И.О.

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактная информация

Запрос

На основании Закона Российской Федерации "О приватизации жилищного фонда

в Российской Федерации" прошу (просим) передать в (долевую) собственность

занимаемую мной (нами) квартиру N _____, в доме N _____, по ул. ________,

состоящую из ______ комнат(ы), общей площадью ________ кв. м. Согласны

определить размеры долей: _______________________________________________

Ранее в приватизации жилой площади из членов семьи ______________________

_________________________________________________________________________

         (никто не участвовал, участвовал по другому адресу)

Юридические последствия данного заявления мне (нам) понятны.

Подписи членов семьи (семей) о согласии на приватизацию:

Фамилия, имя, отчество

Доля

Паспорт: серия, N, когда и кем выдан

Подпись

С правом собственности (лица участвующие в приватизации):

Без права собственности (лица, которые отказываются от участия в приватизации):

Личность заявителей установлена, полномочия представителей проверены.

Подписи удостоверил специалист ______________________ (____________________________)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________ ______________

    Дата      Подпись/ФИО