Приложение 2. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт"

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                             расположенное по адресу:____________________

                             ___________________________________________,

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего (-ей) по адресу: __________________________________________,

                      (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                            (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                           (кем выдан)

контактный телефон_______________________________________________________

владелец счета фонда капитального ремонта _______________________________

_________________________________________________________________________

           (региональный оператор или владелец специального счета)

                                 Заявление

               на предоставление компенсации расходов на уплату

                       взноса на капитальный ремонт

     Прошу предоставлять мне  компенсацию расходов на  уплату  взноса  на

капитальный  ремонт  как  неработающему  собственнику  жилого  помещения,

достигшему возраста_______ лет, проживающему в составе  семьи,  состоящей

только из совместно проживающих неработающих граждан, достигших  возраста

60 лет (мужчины) и  55 лет  (женщины),   неработающих   граждан,  которым

назначена    досрочная   пенсия   по    старости    в   соответствии    с

законодательством, и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.

Состав семьи:
N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Право на меры социальной поддержки (категория)
			заявитель

     Прошу перечислять денежные средства на:

банковский счет, предприятие федеральной почтовой связи:_________________

           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации или номер почтового отделения)

     В  случае  изменения  условий,  влияющих  на  объем   и    основания

предоставления компенсации расходов на уплату   взноса   на   капитальный

ремонт  (трудоустройство  собственника   жилого   помещения,   достигшего

возраста семидесяти лет и (или) проживающих   совместно  с  ним  граждан,

достигших возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), граждан,  которым

назначена  досрочная   пенсия    по    старости    в    соответствии    с

законодательством, инвалидов I и (или) II групп; утрата права у заявителя

на жилое помещение,  в  отношении   которого   производится   компенсация

расходов; изменение места  жительства  собственника   жилого   помещения,

достигшего возраста семидесяти лет и (или) проживающих  совместно  с  ним

граждан, достигших возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), граждан,

которым назначена досрочная  пенсия   по   старости   в   соответствии  с

законодательством, инвалидов I и (или) II групп; изменение состава семьи,

влияющего на право заявителя, на получение компенсации расходов) обязуюсь

сообщить в управление социальной защиты города Калуги в течение  15  дней

со дня наступления   указанных   условий   и    представить    документы,

подтверждающие указанные условия.

     Об ответственности за представление документов  с заведомо неверными

сведениями, сокрытие данных, влияющих на  право   получения   компенсации

расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, предупрежден (-а).

_____________________/______________________/ "_____" ____________20__ г.

  (подпись заявителя) (расшифровка подписи)              (дата)

_____________________/_____________________/ "_____" _____________ 20__ г

(подпись специалиста, (расшифровка подписи)              (дата)

 принявшего заявление)