Приложение 1. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт"

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                             расположенное по адресу:____________________

                             ___________________________________________,

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего (-ей) по адресу: __________________________________________,

                      (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                            (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                           (кем выдан)

контактный телефон_______________________________________________________

владелец счета фонда капитального ремонта _______________________________

_________________________________________________________________________

           (региональный оператор или владелец специального счета)

                                Заявление

        на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на

                            капитальный ремонт

     Прошу предоставлять мне компенсацию расходов  на уплату  взноса   на

капитальный ремонт как одиноко  проживающему неработающему   собственнику

жилого помещения, достигшему возраста_________ лет.

     Прошу перечислять денежные средства на:

банковский счет, предприятие федеральной почтовой связи:_________________

        (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации или номер почтового отделения)

     В случае  изменения   условий,   влияющих  на  объем   и   основания

предоставления компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный

ремонт   (трудоустройство   собственника   жилого  помещения,  достигшего

возраста семидесяти лет; утрата права у заявителя на жилое  помещение,  в

отношении которого производится  компенсация  расходов;  изменение  места

жительства собственника жилого помещения, достигшего возраста  семидесяти

лет; изменение состава семьи) обязуюсь  известить  управление  социальной

защиты города Калуги в течение  15  дней  со  дня  наступления  указанных

условий и представить документы, подтверждающие указанные условия.

________________________/___________________/ "_____" ____________20__ г.

  (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)          (дата)

_______________________/___________________/ "_____" _____________ 20__ г

  (подпись специалиста,  (расшифровка подписи)          (дата)

  принявшего заявление)