Приложение. Заявление об установлении (возобновлении) региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение
к Правилам
обращения за региональной
социальной доплатой к пенсии,
ее установления и выплаты

                                  Руководителю ________________

                                  ____________________________

                                  (наименование структурного

                                  подразделения Департамента труда

                                  и социальной защиты населения

                                  города Севастополя)

                                  _____________________________

                                  (ФИО (при наличии) руководителя)

                                  от___________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  _____________________________,

                                  проживающего (пребывающего) на

                                  территории города Севастополя

                                  _____________________________

                                  (почтовый индекс, адрес места

                                  проживания (пребывания)

                                  _____________________________

                                  документ, удостоверяющий личность

                                  _____________________________

                                  (наименование документа, серия,

                                  _____________________________,

                                  номер, кем выдан, дата выдачи)

                                  _____________________________

                                  номер контактного телефона

                                Заявление

                     об установлении (возобновлении)

                региональной социальной доплаты к пенсии

Прошу в соответствии с Законом  города  Севастополя  от  26.12.2014

N 94-ЗС "О государственной социальной помощи в городе  Севастополе"

установить мне региональную социальную доплату к пенсии.

В  настоящее  время  я  не  осуществляю   работу   и   (или)   иную

деятельность,  в  период  которой  подлежал  (а)  бы  обязательному

пенсионному страхованию в соответствии  с  Федеральным   законом от

15.12.2001  N 167-ФЗ  "Об  обязательном  пенсионном   страховании в

Российской Федерации".

Мое пенсионное обеспечение осуществляется ___________________

_________________________________________________________.

         (наименование органа, осуществляющего пенсионное

     обеспечение, место нахождения органа, дата выдачи пенсии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНЙЛС)

_________________________________________________________.

Для установления (возобновления) региональной социальной доплаты  к

пенсии представляю следующие документы:

1. _______________________________________________________;

2. _______________________________________________________;

3. _______________________________________________________;

4. _______________________________________________________;

5. _______________________________________________________;

Прошу перечислить региональную социальную доплату к пенсии

_________________________________________________________.

      (сведения о реквизитах организации почтовой связи или о

       реквизитах счета, открытого в кредитной организации)

Обязуюсь сообщить в Управление социальной защиты  населения  города

Севастополя  по  месту  проживания   (пребывания),   осуществляющее

выплату  региональной  социальной  доплаты  к  пенсии,   сведения о

наступлении   обстоятельств,   являющихся   основанием   изменения,

приостановления или  прекращения  выплаты  региональной  социальной

доплаты к  пенсии,  не  позднее  десяти  календарных  дней  со  дня

наступления указанных обстоятельств.

За достоверность предоставления сведений несу  полную  персональную

ответственность.

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

региональной  социальной  доплаты   к   пенсии,     прекращение или

приостановление ее выплаты,  и  обязуюсь  незамедлительно  извещать

Управление труда и социальной защиты населения города.  Севастополя

по месту проживания (пребывания) об их наступлении.

Согласен (на) на обработку своих персональных данных при сохранении

их конфиденциальности  в  соответствии  с  Федеральным   законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__"__________ 20__ г. _______________

                                                (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления законным  представителем  или

доверенным лицом:

_________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

                       или доверенного лица)

адрес места проживания (пребывания): ________________________

________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность___________________________

________________________________________________________

  (наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________ _________________________

   (подпись)     (расшифровка подписи)

"__"__________ 20__ г.

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных подопечных

подписывают их законные представители.

Документы принял:

Дата __________ Подпись специалиста _____________________

Зарегистрировано N______________

___________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

Заявление  и  прилагаемые  к нему  документы   на   установление

(возобновление) региональной социальной доплаты к пенсии

___________________________________________________________

                   (ФИО (при наличии) заявителя)

приняты "__"__________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N_______

_________________________________ _____________________

(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)

принявшего документы)

контактный телефон _________________