Приложение N 2. Заявление на продление срока действия разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                               Кому: ____________________________________

                                        (уполномоченный орган на выдачу

                                     разрешения на осуществление земляных

                                                    работ)

                               от кого:

                               __________________________________________

                                    (для физического лица - Ф.И.О.,

                                           паспортные данные,

                               __________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                               __________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                       и почтовый адреса, Ф.И.О.

                               __________________________________________

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                                   электронной почты, Интернет-сайт.

                                Заявление

Прошу продлить срок действия разрешения на осуществление земляных работ

N ______________ от "__"__________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

В связи _________________________________________________________________

             (указать причину продления срока действия разрешения на

_________________________________________________________________________

                     осуществление земляных работ)

На срок до ______________________________________________________________

______________________    ________________    ___________________________

      (должность)         (личная подпись)        (фамилия и инициалы)

                               М.П.

"__"__________ 20__ года