Приложение N 3. Уведомление о подписании акта о завершении земляных и восстановительных работ в связи с окончанием производства земляных работ на объекте

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                               Кому: ____________________________________

                                        (уполномоченный орган на выдачу

                                     разрешения на осуществление земляных

                                                    работ)

                               от кого:

                               __________________________________________

                                    (для физического лица - Ф.И.О.,

                                           паспортные данные,

                               __________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                               __________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                       и почтовый адреса, Ф.И.О.

                               __________________________________________

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                                    электронной почты, Интернет-сайт.

                               Уведомление

Прошу подписать акт о завершении земляных  и  восстановительных  работ  в

связи с окончанием производства земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________    ________________    ___________________________

      (должность)         (личная подпись)        (фамилия и инициалы)

                           М.П.

"__"__________ 20__ года