Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на осуществление земляных работ на объекте

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                               Кому: ____________________________________

                                        (уполномоченный орган на выдачу

                                     разрешения на осуществление земляных

                                                    работ)

                               от кого:

                               __________________________________________

                               (для физического лица - Ф.И.О., паспортные

                               __________________________________________

                                 данные, почтовый адрес, телефон, факс,

                               __________________________________________

                               адрес электронной почты; для юридического

                               __________________________________________

                                 лица - наименование организации, ИНН,

                               __________________________________________

                                  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                                    электронной почты, Интернет-сайт.

                                Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

Заказчик работ __________________________________________________________

                     (наименование организации заказчика или Ф.И.О.

                                    физического лица)

для _____________________________________________________________________

                          (виды выполняемых работ)

_________________________________________________________________________

Работы будут выполнены в срок с "__"_______ 20_ г. по "__"_______ 20_ г.

Ответственным за производство работ является ____________________________

_________________________________________________________________________

_______________(должность, фамилия, имя, отчество, телефон)______________

Информация о разрешении на строительство:

N __________________________________________ от _________________________

  (указывается в случае проведения работ по прокладке инженерных сетей

              капитального строительства или реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________     ____________________     _________________________

    (должность)          (личная подпись)          (фамилия и инициалы)

                          М.П.

"__"__________ 20__ года