Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 10 декабря 2019 г. N 1141

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  населения_______________________ района

                                  города Ростова-на-Дону

                                  от гражданина (ки) ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                   город_________________________________

                                   почтовый индекс _____________________,

                                   ул. (пр., пер.) _____________________,

                                   дом ___, корпус ____, квартира ______,

                                   паспорт: _____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   телефон ______________________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                                            (при наличии)

                                  Заявление

                       о признании заявителя малоимущим

     1. Прошу признать меня, ___________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

малоимущим (ей) в целях получения льготы по уплате

_________________________________________________________________________

                                (вид налога)

     2.  Члены  моей  семьи,  совместно  зарегистрированные  со   мной по

указанному адресу (сведения о регистрации граждан по месту жительства или

по  месту   пребывания),   доходы   которых   учитываются     при расчете

среднедушевого дохода семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, и документа, подтверждающего родственные связи
1.
2.
3.
4.

     3.  Документы,  указанные   в   пунктах   2.6.1-2.6.10   раздела   2

административного регламента, прилагаю.

     4. С проверкой представленной мною  информации  и  направлением  для

этого запросов в соответствующие организации согласен(на).

     5. Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     6. Подтверждаю свое согласие (согласие представляемого мною лица) на

обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/  - в виде электронного  документа  посредством  официального  портала

Администрации города Ростова-на-Дону;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

________________________ _____________ _________________________

(дата подачи заявления)    (подпись)          (Ф.И.О.)

     Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

     _____________ / ________________________________

       (подпись)            (Ф.И.О. специалиста)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко