Приложение 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты лицам, награжденным специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на компенсацию расходов
на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг семье, зарегистрированной
на территории Калужской области в
качестве многодетной, а также
лицам, награжденным специальным дипломом
и почетным знаком "Признательность"

                             В управление социальной защиты города Калуги

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                            (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                             Заявление

          на предоставление ежемесячной денежной выплаты лицам,

     награжденным специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату  на  компенсацию

расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг,  предусмотренную

Законом Калужской   области  от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе  многодетной

семьи в Калужской области и мерах  ее  социальной поддержки",  как  лицу,

награжденному специальным дипломом и почетным знаком "Признательность".

     Денежные средства прошу перечислять на  банковский  счет,  отделение

связи ___________________________________________________________________

                     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Обязуюсь сообщить в управление  социальной  защиты города   Калуги о

своем переезде на новое место жительства (пребывания) в   течение 15 дней

со дня наступления указанного обстоятельства.

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие данных,  влияющих на   право   получения ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден (-а).

____________________/ _____________________ "____" _______________20___г.

(подпись заявителя)         (фамилия)                 (дата)

_____________________/ _____________________ "____" ______________20___г.

(подпись специалиста,  (расшифровка подписи)          (дата)

принявшего заявление)