Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной на территории Калужской области, в качестве многодетной

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на компенсацию расходов
на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг семье, зарегистрированной
на территории Калужской области в
качестве многодетной, а также
лицам, награжденным специальным дипломом
и почетным знаком "Признательность"

                             В управление социальной защиты города Калуги

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                            (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                              Заявление

         на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье,

          зарегистрированной на территории Калужской области

                       в качестве многодетной

     Прошу предоставить моей  семье  ежемесячную  денежную   выплату   на

компенсацию расходов  на оплату  жилых  помещений  и  коммунальных услуг,

предусмотренную Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе

многодетной семьи в Калужской области и мерах ее  социальной  поддержки",

как семье, зарегистрированной на территории Калужской области  в качестве

многодетной.

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, N)

     Денежные средства прошу перечислять на  банковский  счет,  отделение

связи ___________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Сведения о доходах моей  семьи,  зарегистрированной  на   территории

Калужской области в качестве многодетной  (в случае,  если  среднедушевой

доход многодетной семьи не превышает  величины  прожиточного  минимума на

душу населения, установленной в Калужской области),  за период  с "_____"

____________20__ по "____" ____________20__.

Вид дохода	Отца	Матери	Детей
Заработная плата и дополнительное вознаграждение по всем местам работы
Денежное довольствие и единовременное пособие при увольнении (для военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенных органов, налоговой полиции и др.)
Доход от предпринимательской деятельности, оплата работ по договорам
Пособие по безработице
Пенсии, в т.ч. ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Ежемесячное пособие на детей
Пособие для многодетных семей с 4-мя детьми, 6-ю детьми
Стипендии
Пособия из фонда социального страхования (в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и др.)
Алименты
Доход от сдачи в аренду недвижимого имущества (квартиры, гаражи, дачи)
Доходы по акциям
Другие доходы семьи (комиссионное вознаграждение страховым агентам, авторское вознаграждение работникам редакций и средств массовой информации, доходы, получаемые от избирательных комиссий и т.д.)
Итого:

     Документы, подтверждающие вышеуказанные  доходы  членов  многодетной

семьи, прилагаю.

     Обязуюсь в течение 15 дней со дня   наступления   событий сообщить в

управление социальной защиты города Калуги об утрате  моей семьей статуса

многодетной, либо о переезде на новое место жительства (пребывания).

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие данных,  влияющих  на  право  получения  ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден (-а).

"_____" _________________20__ г.              ___________________________

    (дата обращения)                               (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заполняет специалист управления социальной защиты города Калуги

Общий доход многодетной семьи за расчетный период	Общий доход многодетной семьи за месяц	Среднедушевой доход многодетной семьи в месяц	Величина прожиточного минимума

_________________________________________/       ________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)             (фамилия)