Приложение N 5. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                              кому: в Администрацию муниципального

                                     образования Надымский район

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого: ООО "НОРТ", 8908900101, 629736,

                                    ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 50,

                                    Петрова Петра Петровича,

                                    тел. 53-53-53, nort@mail.ru

                                         (для физического лица -

                                       Ф.И.О., паспортные данные)

                              ___________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                электронной почты; для юридического лица

                              ___________________________________________

                                    наименование организации, ИНН,

                                 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                                    электронной почты, интернет-сайт

                               Заявление

     Прошу  продлить  срок  действия разрешения на осуществление земляных

работ N 2020-077 от 05.06.2020

наименование объекта         Сеть теплоснабжения павильона "Лучик"

                      ___________________________________________________

                               (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта     г. Надым, ул. Набережная имени

                                   Оруджева С.А., строение N 1

                                _________________________________________

_________________________________________________________________________

В связи         с аварией на инженерных сетях

        _________________________________________________________________

                (укать причину продления срока действия разрешения

                           на осуществление земляных работ)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет на Едином портале в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
V	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

   директор            _________________                Петров П.П.

  (должность)              (подпись)                      (Ф.И.О.)

___ _________ 20__ г.

МП (при наличии печати);

На срок до    01.08.2020 г.

           ______________________________________________________________

_____________________    _________________    ___________________________

     (должность)         (личная подпись)        (фамилия и инициалы)

                   М.П.

___ _________ 20__ г.