Приложение N 3. Заявление о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                              кому:______________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого:______________________________________

                                         (для физического лица -

                                        Ф.И.О., паспортные данные)

                              ___________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица

                              ___________________________________________

                                     наименование организации, ИНН,

                                 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                     руководителя, телефон, факс,

                                 адрес электронной почты, интернет-сайт

                              Заявление

     Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ

N _______________ от ___ ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                               (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы: __________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет на ЕПГУ в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_____________________    _________________    ___________________________

     (должность)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

___ _________ 20__ г.

МП (при наличии печати);

На срок до ______________________________________________________________

_____________________    _________________    ___________________________

     (должность)         (личная подпись)        (фамилия и инициалы)

                   М.П.

___ _________ 20__ г.