Приложение N 6. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                              кому: в Администрацию муниципального

                                     образования Надымский район

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого: ООО "НОРТ", 8908900101, 629736,

                                    ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 50,

                                    Петрова Петра Петровича,

                                    тел. 53-53-53, nort@mail.ru

                                    (для физического лица - Ф.И.О.,

                                           паспортные данные)

                              ___________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица

                              ___________________________________________

                                    наименование организации, ИНН,

                                  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                      руководителя, телефон, факс,

                                 адрес электронной почты, интернет-сайт

                               Заявление

     Прошу  закрыть разрешение на осуществление земляных работ N 2020-077

от 05.06.2020

наименование объекта        Сеть теплоснабжения павильона "Лучик"

                     ____________________________________________________

                               (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта       г. Надым, ул. Набережная имени

                                     Оруджева С.А., строение N 1

                               __________________________________________

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

Разрешение на осуществление земляных работ

  (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

Акт приема-передачи территории после завершения работ

Исполнительная топографическая съемка

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет на ЕПГУ в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
V	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

   директор            _________________                Петров П.П.

  (должность)              (подпись)                      (Ф.И.О.)

___ _________ 20__ г.

МП (при наличии печати);

_____________________    _________________    ___________________________

     (должность)         (личная подпись)        (фамилия и инициалы)

                   М.П.

___ _________ 20__ г.