Приложение N 4. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                              кому: в Администрацию муниципального

                                     образования Надымский район

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого: ООО "НОРТ", 8908900101, 629736,

                                    ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 50,

                                    Петрова Петра Петровича,

                                    тел. 53-53-53, nort@mail.ru

                                    (для физического лица - Ф.И.О.,

                                           паспортные данные)

                              ___________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица

                              ___________________________________________

                                    наименование организации, ИНН,

                                 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                  руководителя, телефон, факс, адрес

                                   электронной почты, интернет-сайт

                               Заявление

     Прошу  выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

сеть  теплоснабжения  павильона  "Лучик",  строение  N 1,  ул. Набережная

имени Оруджева С.А.

Заказчик работ               ИП Иванов Иван Иванович

_________________________________________________________________________

         (наименование организации заказчика или Ф.И.О. физического лица)

для    устройства трубопровода Ду 50 мм сети теплоснабжения.

                        (виды выполняемых работ)

_________________________________________________________________________

Работы будут выполнены в срок с 01.06.2020 по 01.07.2020

Ответственным за производство работ является

               мастер ТВС Иванов Иван Иванович, 8-922-777-77-77

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

Производитель работ                     ООО "НОРТ"

                     ____________________________________________________

                                 (наименование организации)

имеет свидетельство  о допуске к работам по строительству, реконструкции,

капитальному    ремонту   объектов  капитального  строительства,  которые

оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства

не требуется ____________________________________________________________

              (номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние

                 на безопасность объектов капитального строительства)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Работы по прокладке  внеплощадочных   инженерных  сетей   по   объекту

строительства  (реконструкции) осуществляются  на основании разрешения на

строительство:

N _______________________________ от ____________________________________

     (указывается в случае, когда разрешение оформляется на выполнение

       работ по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту

                      строительства (реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы:

Пояснительная записка

(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

План и продольный профиль трассы

Копия договора подряда

Копия приказа о назначении ответственного на осуществление земляных работ

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет на Едином портале в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
V	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

   директор            _________________                Петров П.П.

  (должность)              (подпись)                      (Ф.И.О.)

___ _________ 20__ г.

МП (при наличии печати);

_____________________    _________________    ___________________________

     (должность)         (личная подпись)        (фамилия и инициалы)

                   М.П.

___ _________ 20__ г.