Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                              кому:______________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого:______________________________________

                                         (для физического лица -

                                        Ф.И.О., паспортные данные)

                              ___________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица

                              ___________________________________________

                                     наименование организации, ИНН,

                                 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                     руководителя, телефон, факс,

                                 адрес электронной почты, интернет-сайт

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение на  осуществление земляных работ на объекте:

Заказчик работ __________________________________________________________

         (наименование организации заказчика или Ф.И.О. физического лица)

для _____________________________________________________________________

                        (виды выполняемых работ)

_________________________________________________________________________

Работы будут выполнены в срок с ___ ______20 ___г. по ___ ______20___г.

Ответственным за производство работ является ____________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

Производитель работ _____________________________________________________

                                (наименование организации)

имеет свидетельство  о допуске к работам по строительству, реконструкции,

капитальному    ремонту   объектов  капитального  строительства,  которые

оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

        (номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние

           на безопасность объектов капитального строительства)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Работы по прокладке  внеплощадочных  инженерных   сетей   по   объекту

строительства  (реконструкции) осуществляются  на основании разрешения на

строительство:

N _______________________________ от ____________________________________

   (указывается в случае, когда разрешение оформляется на выполнение

     работ по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту

                    строительства (реконструкции)

    При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

     Результат предоставления  муниципальной услуги  прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет на Едином портале в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_____________________    _________________    ___________________________

     (должность)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

___ _________ 20__ г.

МП (при наличии печати);

_____________________    _________________    ___________________________

     (должность)         (личная подпись)        (фамилия и инициалы)

                   М.П.

____ ___________20 __ г.