Приложение N 4. Форма заявки на проведение плановых рентгенэндоваскулярных (ангиографических) исследований

Приложение N 4
к Приказу Минздрава РБ
от 19 февраля 2019 г. N 100-ОД

Форма
заявки на проведение плановых рентгенэндоваскулярных (ангиографических) исследований

Наименование медицинской организации ______________________________________

Ф.И.О. пациента (полностью) _______________________________________________

Пол (подчеркнуть): мужской, женский

Дата рождения (дд, мм, гггг) _______________________ Возраст __________ лет

Контактный телефон: +7(____)_______________

Диагноз: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Краткие данные анамнеза (указать нужное):

Анамнестические данные		Примечание
ОНМК	Да/Нет
Инфаркт миокарда	Да/Нет
Сахарный диабет	Да/Нет
Нарушение ритма	Да/Нет
Атеросклероз нижних конечностей	Да/Нет
Атеросклероз экстрацеребральных артерий	Да/Нет
Чрескожное коронарное вмешательство	Да/Нет
Коронарное шунтирование	Да/Нет
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения	Да/Нет

Ф.И.О. врача, направившего пациента (полностью) ___________________________

Контактный телефон врача __________________________________________________

Адрес Медпочты врача ______________________________________________________

Дата заявки: ______________________________________________________________