Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Приказу МЗ РБ
от 22.02.2019 N 121-ОД

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Республики Бурятия на обработку и

использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации оказания санаторно-курортного лечения.

Ребенку ___________________________________________________________________

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _______

кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

____________________________________________________________________ _______

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

____________________________________________________________________ _______

контактный телефон)

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________________ _______

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ _______

8. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

телефон)

9. Дата рождения законного представителя _______________________________