Приложение 3. Инструкции при назначении антикоагулянтной терапии

Приложение 3

Инструкции
при назначении антикоагулянтной терапии

Все пациенты перед назначением антикоагулянтов должны пройти амбулаторное обследование в поликлинике месту прикрепления.

I этап обследования больного перед назначением антикоагулянта.

Обязательные исследования:

- Клинический анализ крови (с формулой);

- Биохимический анализ крови (креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI) или клиренса креатинина по Кокрофту-Голту, билирубин, АсАТ, АлАТ, КФК, глюкоза) - один раз в год;

- Общий анализ мочи - перед началом приема антикоагулянтов, в дальнейшем - по показаниям;

- ЭКГ в 12 отведениях (с ее оценкой);

- Рентгенография грудной клетки - ежегодно.

Дополнительные исследования:

- Анализ кала на скрытую кровь перед началом антикоагулянтной терапии при наличии симптомов диспепсии, наличии в анамнезе ЖКК, язвенной болезни, эрозивного повреждения слизистой ЖКТ;

- ЭГДС - перед началом антикоагулянтной терапии при наличии симптомов диспепсии, наличии в анамнезе ЖКК, язвенной болезни, эрозивного повреждения слизистой ЖКТ, положительного анализа кала на скрытую кровь;

- МРТ/КТ головного мозга для оценки безопасности начала антикоагулянтной терапии у больных с геморрагическим инсультом в анамнезе.

2 этап инициации терапии - оценка риска тромбоза, системной эмболии и кровотечения.

2.1 Оценка риска инсульта или системной эмболии:

Принятие решения об антикоагулянтной терапии и выбор препарата должен осуществляться на основании оценки абсолютного риска инсульта/тромбоэмболии с одной стороны и риска кровотечений с другой (оценка соотношения пользы и риска) у каждого конкретного больного.

Риск развития инсульта оценивается по шкале , риск развития кровотечения оценивается по шкале HAS-BLED.

Шкала риска развития инсульта или системной эмболии

Буква	Клиническая характеристика	Число баллов
С	(congestive heart failure) = сердечная недостаточность	1 балл
Н	(hypertension) = артериальная гипертония	1 балл
А	(age) = возраст => 75 лет	2 балла
D	(diabetes mellitus) = сахарный диабет	1 балл
S	(stroke) = перенесенный инсульт или транзиторные - ишемические атаки или тромбоэмболии	2 балла
V	(Vascular disease) = сосудистые заболевания, к примеру заболевания периферических артерий (атеросклероз сосудов нижних конечностей), инфаркт миокарда, атеросклеротическая бляшка в аорте	1 балл
А	(Age 65-74 years) = возраст от 65 до 74 лет	1 балл
Sc	(Sex)= пол женский	1 балл

2.2. Шкала оценки кровотечений HAS-BLED

Буква	Клиническая характеристика	Число баллов
Н	Артериальная гипертония	1
А	Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)	1 или 2
S	Инсульт	1
В	Кровотечение	1
L	Лабильное MHO	1
Е	Возраст > 65 лет	1
D	Прием некоторых лекарственных препаратов или алкоголя (+ 1 балл)	1 или 2
Максимум 9 баллов

Артериальная гипертония - систолическое АД > 160 мм рт. ст.

Нарушение функции почек - диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л.

Нарушение функции печени - хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности ACT/AЛT/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.).

Кровотечение - кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.

Лабильное MHO - нестабильное/высокое MHO или недостаточный срок сохранения MHO в целевом диапазоне (например, < 60% времени).

Лекарства/алкоголь - сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные.

2.3. Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с ФП

Рекомендации	Класс	Уровень
Оральная антикоагулянтная терапия показана всем мужчинам с ФП с риском 2 балла и выше по шкале для профилактики тромбоэмболии:	I	А
Оральная антикоагулянтная терапия показана всем женщинам с ФП с риском 3 балла и выше по шкале для профилактики тромбоэмболий	I	А
Оральная антикоагулянтная терапия должна рассматриваться для всех мужчин с ФП с риском 1 балл по шкале для профилактики тромбоэмболий	IIа	В
Оральная антикоагулянтная терапия должна рассматриваться для всех женщин с ФП с риском 2 балла по шкале для профилактики тромбоэмболий	IIа	В
Назначение антагонистов витамина К (с MHO 2-3 или выше) для профилактики инсульта рекомендуется пациентам с ФП и среднетяжелым или тяжелым митральным стенозом или механическим протезом митрального клапана	I	В
При назначении оральной антикоагулянтной терапии пациентам, пригодным для назначения НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан), предпочтение должно отдаваться НОАК, вместо антагонистов витамина К	I	А
При терапии антагонистами витамина К время в терапевтическом диапазоне должно тщательно мониторироваться и поддерживаться максимально долго	I	А
Для пациентов с ФП, принимающих АВК может рассматриваться переход на НОАК при недостаточном времени в терапевтическом диапазоне, несмотря на предпочтения пациента к лечению или при желании пациента, если нет противопоказаний для НОАК (протезированные клапаны)	IIb	А
Комбинация оральных антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов повышает риск кровотечения и ее необходимо избегать у пациентов с ФП в отсутствие других показаний для назначения антитромбоцитарной терапии	III (вред)	В
У мужчин и женщин без дополнительных факторов риска инсульта не рекомендуется назначение антикоагулянтной или антиагрегантной терапии для профилактики инсульта	III (вред)	В
Монотерапия антиагрегантами не рекомендована для профилактики инсульта у пациентов с ФП, не зависимо от риска инсульта	III (вред)	В
Назначение НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) не рекомендуется у пациентов с механическими протезами клапанов сердца (Уровень доказанности В) и среднетяжелым или тяжелым митральным стенозом (Уровень доказанности С	III (вред)	В, С

2.4. Оценка противопоказаний к антикоагулянтной терапии

Абсолютные	Относительные
Продолжающееся кровотечение	Геморрагический инсульт (7 дн. и более)
Геморрагический инсульт (менее 7 дн)	Ишемический инсульт (3 - 28 дн)
Ишемический инсульт (менее 3х дней)	Опухоль или травма спинного мозга
Документированная аллергия к антикоагулянтам, применение которых необходимо в данной ситуации	Гемофилия/геморрагические диатезы/ тромбоцитопения/анемия/дефицит пр. С и S/др. болезни крови
ХБП 5	Операция/ биопсия в предшествующие 6 нед, пункция артерии
Печеночная недостаточность по Чайлд-Пыо)	Внутренние кровотечения в предшествующие 3 мес
	Цирроз печени с ВРВ пищевода/печеночная недостаточность
	Аневризма аорты, перикардит, инфекционный эндокардит
	Злокачественные новообразования
	Беременность, менструации
	Неконтролируемая АГ
	Склонность к падениям/травмоопасная деятельность

3 этап выбора и проведения антикоагулянтной терапии.

Инициатор антикоагулянтной терапии (врач терапевт, врач общей практики, врач кардиолог, врач невролог, врач-консультант кабинета антикоагулянтной терапии):

- определяет показание для антикоагуляции;

- выбирает антикоагулянт и соответствующую дозу;

- проверяет исходные параметры коагуляции, гемоглобина, функции почек и печени;

- принимает решение о необходимости назначения ингибитора протонной помпы;

- информирует пациента о назначенном лечении;

- выдает карту антикоагуляции;

- организует наблюдение.

Выбор дозы антикоагулянта (обвести подходящий пункт)

ГАРАНТ:

См. графический объект

Алгоритм насыщения варфарином (таблетки 2.5 мг)

1 день	2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина*
2 день	2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3 день	Утром определить MHO.
	МНО < 1.5	Увеличить суточную дозу на 1/2 таб. MHO через 2 дня
	MHO 1.5 - 2.0	Увеличить суточную дозу на 1/2 таб. MHO через 2 дня
	MHO 2.0 - 3.0**	Оставить суточную дозу без изменений. MHO через 2 дня
	MHO 3.0 - 4.0	Уменьшить суточную дозу на 1/2 таб. MHO через 2 дня
	MHO > 4	Пропустить 1 прием далее уменьшить суточную дозу на 1/2 таб. MHO через 2 дня
5 день	Утром определить MHO. Взять анализ мочи. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5 дней, дальнейшая кратность MHO - 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня.
* - насыщающая доза может быть уменьшена в следующих случаях: 1) возраст больного старше 70 лет, 2) содержание белка в сыворотке крови менее 60 г/л, 3) масса тела больного менее 60 кг. ** - при наличии двух последних значений MHO в диапазоне от 2.0 до 3.0, следующее измерение следует провести через 1 неделю, после чего при значении MHO 2.0 - 3.0 доза считается подобранной и в дальнейшем MHO измеряется 1 раз в месяц. Для больных после протезирования клапанов сердца целевой диапазон MHO 2.5 - 3.5, при этом алгоритм насыщения такой же.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтах в различных клинических ситуациях

Заболевание	Возможность назначения ПОАК
Механические клапаны	Однозначно нет, только АВК
Ревматический порок сердца	Однозначно нет, только АВК
Легкий/умеренный порок другого типа (не ревматического генеза)	Возможно, без существенных ограничений
Тяжелый аортальный стеноз (не ревматического генеза)	Однозначно нет, только АВК
Биологические протезы	Первые 3 месяца после протезирования - только варфарин. Через 3 месяца после протезирования, при доказанной, невозможности адекватного контроля MHO, возможен переход на ПОАК
Гипертрофическая кардиомиопатия	Назначение ПОАК только при доказанной невозможности адекватного контроля MHO (данных по применению ПОАК не достаточно
Чрескожная пластика/имплантация аортального клапана (порок не ревматического генеза)	Ацетилсалициловая кислота в сочетании с клопидогрелем 3 месяца, при наличии фибрилляции предсердий АВК 3 месяца, затем возможен перевод на ПОАК

Отказ пациента от приема АКТ, при наличии показаний, должен оформляться в письменной форме.

4 этап наблюдения за пациентом, получающим антикоагулянтную терапию

4.1. Первый контрольный осмотр через месяц.

4.2. Что следует контролировать при лечении ПОАК у больных МА:

Цель контроля	Частота	Комментарий
Приверженность	На каждом визите	Проверять остаток лекарства Акцент на важности соблюдения Оценка приверженности лечению на основании карты анти-коагуляции на ПОАК Информирование пациента о важности соблюдения режима приема Информирование пациента о вспомогательных средствах обеспечения приверженности (контейнеры, приложения для смартфона)
Тромбоэмболические осложнения	На каждом визите	Целенаправленно искать признаки ТЭО основных сосудистых бассейнов (Большой круг кровообращения (ТИА, инсульт) Малый круг кровообращения (ТЭЛА)
Кровотечения	На каждом визите	Целенаправленный сбор анамнеза и переоценка риска
Побочные действия	На каждом визите	Целенаправленный сбор анамнеза
Сопутствующее лечение	На каждом визите	Целенаправленный сбор анамнеза о применении лекарств, назначенных другими специалистами и принимаемыми самостоятельно
Анализ крови	Ежегодно	Гемоглобин, функция почек и печени
	Каждые 6 месяцев	При ХБП 3 (СКФ 30 - 60 мл/мин/1,73м2) или на дабигатране у больных > 75 лет
	Каждые 3 месяца	При ХБП 4 (СКФ 15 - 29 мл/мин/1,73м2
	По показаниям	Если сопутствующие болезни могут привести к снижению функции почек или печени

На каждом приеме врач заполняет карту антикоагуляции и назначает дату следующего визита, информирует пациента о следующем визите.

Карта
наблюдения за пациентами, находящими на антикоагулянтной терапии - АВК. ПОАК

Год 2020 - Месяц

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Назначенный препарат:

варфарин

Апиксабан

Дабигатран

Ривароксабан

Доза

Контроль MHO

Креатинин

СКФ

Прерывание терапии

Возобновление терапии

Большие кровотечения

Малые кровотечения

ОКС Изменение терапии

Плановые операции

Дата следующего визита

Отказ от медицинского вмешательства

На основании статьи 20 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" об охране здоровья граждан

Я,

(фамилия, имя, отчество)

пациент

(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента

(фамилия, имя, отчество пациента)

(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства назначения антикоагулянтной терапии для профилактики инсульта.

Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно: возникновение ишемического инсульта.

Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель)

(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Лечащий врач

(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)