Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                           Форма заявления на

                   предоставление муниципальной услуги

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                      почтовый адрес ____________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении мне и членам моей

семьи:___________________________________________________________________

         (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения _______________________________________________________.

                    (указать вид специализированного жилого помещения)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен (а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

специализированного  жилого  помещения,  а также обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Иные данные: _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

     Способ получения документов (результата услуги):

     через МФЦ                                                /\

                                                              \/

     по месту нахождения Уполномоченного органа               /\

                                                              \/

     почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении  /\

                                                              \/

________________/ _________________________________________/

   (подпись)           (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.