Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

Форма заявления

о выдаче разрешения на

ввод объекта в эксплуатацию

Начальнику Управления строительства и

архитектуры Липецкой области

_______________________________________

(ФИО)

_______________________________________

(ФИО - для граждан, полное наименование

_______________________________________

организации - для юридических лиц)

_______________________________________

(почтовый индекс, адрес, телефон, факс,

_______________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного объекта капитального строительства; линейного объекта; объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с проектной документацией,

____________________________________________________________________ _______

описание этапа строительства)

расположенного по адресу: _________________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _______

с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района, поселения, улицы и т.д.

____________________________________________________________________ _______

и (или) строительный адрес)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером ___________

____________________________________________________________________ _______

разрешение на строительство N ______________, дата выдачи ________________,

орган, выдавший разрешение на строительство ______________________________.

При этом сообщаю краткие характеристики объекта:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов <13>
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план объекта __________________________________________________

(дата подготовки технического плана, ФИО кадастрового инженера,

____________________________________________________________________ _______

номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной

____________________________________________________________________ ______.

власти РФ, выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров)

К заявлению прилагаются документы согласно описи (приложение к настоящему заявлению).

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) мне:

лично в уполномоченном органе исполнительной власти месту по представления документов;

почтовым отправлением по адресу: ______________________________________

по адресу электронной почты: __________________________________________

___________________ ______________________________ ______________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)