Приложение N 1. Форма заявления о возмещении расходов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

дополнительной меры социальной поддержки Почетным

гражданам города Иркутска в виде возмещения расходов

на оплату услуг за жилое помещение и коммунальные

услуги (электроэнергия, газ, отопление, водоснабжение

и другие коммунальные услуги) по месту постоянного

жительства Почетного гражданина города Иркутска,

независимо от количества иных лиц, проживающих

в данном жилом помещении"

                  Форма заявления о возмещении расходов

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи

населению комитета по социальной политике и культуре

администрации города Иркутска

____________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                          города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

_________________________________________________________________________________________

     (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина

          города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи

                    указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

_________________________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе)

     действующий(ая) на основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

       (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

                          Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон ______________________________________________________________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2,  прошу  предоставить  мне  (Почетному  гражданину города

Иркутска,    чьи    интересы    я    представляю)   (нужное  подчеркнуть)

дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения ______________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Обязуюсь  своевременно  информировать  департамент здравоохранения и

социальной  помощи  населению  комитета по социальной политике и культуре

администрации  города  Иркутска  (далее - Департамент) об изменении места

жительства  (места  пребывания)  и  (или)  состава семьи с представлением

подтверждающих документов.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

возмещения расходов, прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу: __________________________________________________;

                                              (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить через единый порт