Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

дополнительной меры социальной поддержки Почетным

гражданам города Иркутска в виде возмещения расходов

на оплату услуг за жилое помещение и коммунальные

услуги (электроэнергия, газ, отопление, водоснабжение

и другие коммунальные услуги) по месту постоянного

жительства Почетного гражданина города Иркутска,

независимо от количества иных лиц, проживающих

в данном жилом помещении"

          Форма согласия на обработку персональных данных

        Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи

              населению комитета по социальной политике и культуре

                          администрации города Иркутска

                     _____________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Я, ______________________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта    персональных   данных,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  департаменту  здравоохранения  и  социальной  помощи  населению

комитета    по   социальной  политике  и  культуре  администрации  города

Иркутска,  находящемуся  по  адресу:  664003,  Россия, город Иркутск, ул.

Киевская,  д.  2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры

социальной    поддержки    Почетным  гражданам  города  Иркутска  в  виде

возмещения  расходов  на  оплату  услуг за жилое помещение и коммунальные

услуги    (электроэнергия,    газ,   отопление,  водоснабжение  и  другие

коммунальные    услуги)    по   месту  постоянного  жительства  Почетного

гражданина    города    Иркутска,  независимо  от  количества  иных  лиц,

проживающих в данном жилом помещении ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  Почетного

гражданина города Иркутска)

     следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) _________________________________________________________________________________,

     (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  передачу в Единую

государственную  информационную  систему социального обеспечения, а также

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                          (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,    что   мои  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

				"____" ____________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)		(подпись)