Приложение N 4. Форма расписки в приеме заявления и прилагаемых документов, для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде возмещения расходов на оплату услуг за жилое помещение и коммунальные услуги (электроэнергия, газ, отопление, водоснабжение и другие коммунальные услуги) по месту постоянного жительства Почетного гражданина города Иркутска, независимо от количества иных лиц, проживающих в данном жилом помещении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

дополнительной меры социальной поддержки Почетным

гражданам города Иркутска в виде возмещения расходов

на оплату услуг за жилое помещение и коммунальные

услуги (электроэнергия, газ, отопление, водоснабжение

и другие коммунальные услуги) по месту постоянного

жительства Почетного гражданина города Иркутска,

независимо от количества иных лиц, проживающих

в данном жилом помещении"

                                  Форма расписки

      в  приеме  заявления  и  прилагаемых  документов, для предоставления

   дополнительной  меры  социальной  поддержки в виде возмещения расходов на

    оплату  услуг  за  жилое помещение и коммунальные услуги (электроэнергия,

     газ,  отопление,  водоснабжение  и  другие  коммунальные услуги) по месту

   постоянного  жительства  Почетного гражданина города Иркутска, независимо

         от количества иных лиц, проживающих в данном жилом помещении

Приняты от ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

          (фамилия,        имя,   отчество  (последнее  -  при  наличии)

Почетного

     гражданина    города    Иркутска    или    его  представителя)"____"

_________________ 20___ года заявление и следующие документы:

     копия   документа,  удостоверяющего  личность  Почетного  гражданина

города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;

     копия  документа,  удостоверяющего  личность представителя Почетного

гражданина  города  Иркутска  (в  случае, когда заявление и прилагаемые к

нему   документы  подаются  представителем  Почетного  гражданина  города

Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;

     копия  документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного

гражданина  города  Иркутска  (в  случае, когда заявление и прилагаемые к

нему   документы  подаются  представителем  Почетного  гражданина  города

Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;

     справка  с  места  жительства  (места  пребывания)  о  составе семьи

Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.;

     письменное  согласие  на  обработку  персональных  данных  совместно

проживающих   с  Почетным  гражданином  города  Иркутска  лиц,  обработка

персональных  данных  которых  необходима для возмещения расходов, на ___

л. в ___ экз.;

     копии  документов,  содержащих  сведения  о предоставлении Почетному

гражданину  города  Иркутска  и  совместно  проживающим  с  ним лицам мер

социальной  поддержки и компенсации расходов на оплате жилого помещения и

коммунальных  услуг  на основании статьи 160 Жилищного кодекса Российской

Федерации  либо  об  отсутствии  указанных  мер  социальной  поддержки  и

компенсаций, на ___ л. в ___ экз.;

     копии  документов,  подтверждающих  размер  начисленной платы и факт

понесенных    расходов    по    оплате    коммунальных  услуг  за  месяц,

предшествующий месяцу обращения, на ___ л. в ___ экз.;

     справка  банка  или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.;

     копия    документа,    подтверждающего    регистрацию    в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

     копия  удостоверения  Почетного гражданина города Иркутска на ___ л.

в ___ экз.

________________________________________	__________________	"____" _____________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должность и подпись лица, принявшего заявление и документы)	(подпись)