Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление отдельным категориям

граждан дополнительной меры социальной

поддержки в виде социальной выплаты

из бюджета города Иркутска на частичную

оплату строительства жилого помещения"

              Форма согласия на обработку персональных данных

 Начальнику департамента жилищной политики аппарата

 администрации города Иркутска

 __________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                  Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта    персональных   данных,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  департаменту  жилищной  политики  аппарата администрации города

Иркутска,  находящемуся  по  адресу:  664025,  Россия, город Иркутск, ул.

Марата,  д.  14,  на обработку в целях предоставления дополнительной меры

социальной  поддержки  в  виде  социальной  выплаты  на  частичную оплату

строительства  жилого  помещения  и  ведения  Реестра отдельных категорий

граждан,  поставленных  на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

и  имеющих  право  на  получение  социальных  выплат  из  бюджета  города

Иркутска, следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) сведения об имущественных правах на жилое помещение

_________________________________________________________________________________________,

     (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также______________________________

_________________________________________________________________________________________

                      (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________________________

     Настоящее согласие действует с "____" _____________ 20___ года.

     Настоящее    согласие    дается   на  срок  осуществления  действий,

необходимых  для  предоставления дополнительной меры социальной поддержки

в  виде  социальной  выплаты  на  частичную  оплату  строительства жилого

помещения.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать свое согласие в любое время на

основании    письменного    заявления.   Подтверждаю,  что  мои  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________________       _______________          "____" _______________ 20__ г.

   (фамилия, имя, отчество            (подпись)

  (последнее - при наличии)

 субъекта персональных данных)