Приложение N 1. Форма заявления о возмещении расходов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения стоимости

проездного билета на проезд в муниципальном

общественном пассажирском транспорте

(автобусах, троллейбусах, трамваях)"

                  Форма заявления о возмещении расходов

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи

населению комитета по социальной политике и культуре администрации

города Иркутска

________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

             Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

_________________________________________________________________________________________

     (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

         (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

     Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи

                     указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

_________________________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

 (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина

     города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон ______________________________________________________________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2,  прошу  предоставить  мне  (Почетному  гражданину города

Иркутска,    чьи    интересы    я    представляю)   (нужное  подчеркнуть)

дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Обязуюсь  своевременно  информировать  департамент здравоохранения и

социальной  помощи  населению  комитета по социальной политике и культуре

администрации  города  Иркутска  (далее - Департамент) об изменении места

жительства  (места  пребывания)  и  (или)  состава семьи с представлением

подтверждающих документов.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

возмещения расходов, прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу: __________________________________________________;

                                                  (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить через единый портал государственных и муниципальных услуг

      в форме электронных документов, подписанных тем видом электронной подписи, который

        установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов,

         с использованием его личного кабинета;

/-\

\-/ передать в Единое окно муниципального казенного учреждения

          "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать через многофункциональный центр предоставления государственных

    и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром

    в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

   "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. ______________________________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________________________________.

6. ______________________________________________________________________________________.

7. ______________________________________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________________________________.

9. ______________________________________________________________________________________.

10. _____________________________________________________________________________________.

11. _____________________________________________________________________________________.

12. _____________________________________________________________________________________.

Дата _____________________                                  Подпись _____________________