Приложение N 3. Форма расписки в приеме заявления и прилагаемых документов, для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде возмещения стоимости проездного билета на проезд в муниципальном общественном пассажирском транспорте (автобусах, троллейбусах, трамваях)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения стоимости

проездного билета на проезд в муниципальном

общественном пассажирском транспорте

(автобусах, троллейбусах, трамваях)"

        Форма  расписки в  приеме  заявления  и прилагаемых документов,  для

    предоставления    дополнительной    меры  социальной  поддержки   в  виде

    возмещения   стоимости  проездного  билета  на  проезд  в   муниципальном

    общественном пассажирском транспорте  (автобусах, троллейбусах, трамваях)

Приняты от ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                              города Иркутска или его представителя)

"____" ______________ 20___ года заявление и следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска,

  на ___ л. в ___ экз.;

     копия  документа,  удостоверяющего  личность представителя Почетного

гражданина  города  Иркутска  (в  случае, когда заявление и прилагаемые к

нему   документы  подаются  представителем  Почетного  гражданина  города

Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;

     копия  документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного

гражданина  города  Иркутска  (в  случае, когда заявление и прилагаемые к

нему   документы  подаются  представителем  Почетного  гражданина  города

Иркутска), на ___ л. в ___ экз.;

     копия  проездного  билета  на  проезд  в  муниципальном общественном

пассажирском транспорте за истекший месяц;

     справка  банка  или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета гражданина на ___ л. в ___ экз.;

     копия    документа,    подтверждающего    регистрацию    в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета на ___ л. в ___ экз.;

     копия  удостоверения  Почетного гражданина города Иркутска на ___ л.

в ___ экз.

________________________________________	__________________	"___" ______________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должность и подпись лица, принявшего заявление и документы)	(подпись)