Приложение N 5. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде возмещения стоимости

проездного билета на проезд в муниципальном

общественном пассажирском транспорте

(автобусах, троллейбусах, трамваях)"

     Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению

 комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

            Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

                     от "____" ______________ 20___ года

Я, ______________________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                       города Иркутска или его представителя)

_________________________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

             (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

Перечень документов, представленных заявителем или его представителем:

1. ______________________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить):

     лично    в    отделе    социальной   помощи  населению  департамента

здравоохранения  и  социальной  помощи  населению  комитета по социальной

политике и культуре администрации города Иркутска;

     по электронной почте _______________________________________________________________;

                                                   (указать адрес)

через организации почтовой связи по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)		(подпись)